KI im Hilfsmittelprozess – ein Booster: neu aber bewährt!
Bereits seit 20 Jahren arbeitet die HMM Deutschland GmbH an vernetzten, elektronischen En- de-zu-Ende-Prozessen im Gesundheitswesen. Die Business-Vision hierbei: Ein durchgängig papierloses Gesundheitswesen mit dem Patienten im Mittelpunkt, welcher von optimaler und zugleich wirtschaftlicher Versorgung profitiert. Dabei kombiniert das Unternehmen regelmäßig bewährte Best Practices mit Cutting Edge-Technologien, um die Grenzen digitaler Patientenversorgung aufzubrechen und zu verschieben. Eine Einordnung, welche Chancen der Einsatz von Künstlicher Intelligenz (KI) im Zusammenspiel von Kostenträgern und Leistungserbringern bietet, von Istok Kespret (Geschäftsführer der HMM Deutschland) am Beispiel des Hilfsmittelprozesses.
Grundsätzlich betrachtet: Was bedeutet KI künftig für die digitale Versorgung?
KI hat das Potenzial in verschiedenen Bereichen der Versorgung eine bedeutende Rolle zu spielen. Ob es kurzfristig bereits die vielbeschworene Revolution wird, wird sich zeigen. Zu den Gründen für eine abwartende Betrachtung komme ich noch. Aber auf jeden Fall ist es jetzt schon eine bedeutende Evolution im Tagesgeschäft der Protagonisten im Ge- sundheitswesen. Sozusagen die dritte Stufe der Digitalisierungsevolution: Es begann mit der Vernetzung der Versorger und der Krankenkassen durch digitalisierte Prozesse. Die mündete im prozessorientierten digitalen Datenaustausch und der Arbeit mit gemeinsamen Versorgungsplattformen. Dem schloss sich die Automatisierung der Prozesse an – eine Phase, die übrigens noch im vollen Gang ist. Da sind die Anbieter nicht mehr in den Kinderschuhen, aber es gibt noch eine lange Zeit viel Potential auszuschöpfen. Und jetzt kommen wir parallel dazu bereits zu KI-integrierten Prozessen.
Warum ist KI-Einsatz bei Hilfsmittelversorgungen interessant?
KI-integrierte Prozesse in der Hilfsmittelversorgung sind so interessant, weil der gesamte Prozess eine sehr hohe administrative Komplexität aufweist. Manch einer spricht von Bürokratie. Und deswegen haben wir bereits seit 10 Jahren viel Zeit und Geld investiert, um die Chancen für KI bei Hilfsmittelversorgungen zu erproben und unser Know-how aufzubauen.
KI bei der Entscheidungsfindung in der Sachbearbeitung
Krankenkassen haben einen sehr hohen Arbeitsanfall bei der Prüfung von Versorgungsanträgen. Der Gesetzgeber hat sogar die Dauer der Sachbearbeitung auf fünf Wochen begrenzt. Hier können schlaue Systeme tatsächlich eine große Unterstützung sein. Und unsere Krankenkassen-Kunden haben unsere Version einer KI-integrierten Software zur Automatisierung von Antrags- und Genehmigungsprozessen bereits seit einigen Jahren sehr erfolgreich im Einsatz. Die Krankenkassen werden par excellence von manuellen und repetitiven Aufgaben entlastet. Die Systeme tragen zur konsequenten Vertragsdurchsetzung bei und senken die Prozess- und Verwaltungskosten drastisch – so sehr, dass manche Krankenkassen dazu übergehen, die früher aus schierer Über- lastungsgefahr notwendige Trennung zwischen „genehmigungspflichtig“ und „genehmigungsfrei“ abzuschaffen. Das alles passiert auf Basis kundenindividueller Regelwerke, wie sie aus den Arbeitshandbüchern der Krankenkassen für die Sach- bearbeitung stammen. Diese sind hochgradig visuell anpassbar ohne Programmierung, also No-Code. Damit werden Genehmigungen statt in 4 Wochen nun in 4 Millisekunden erledigt. Das hebt Entscheidungsgeschwindigkeit, Qualität und Wirtschaftlichkeit auf ein bislang nicht gekanntes Niveau. Der ganze Prozess kann trotz knapper Kassen und knapper Personalressourcen effizient und exzellent durchgeführt werden.
Optimiertes Vertragswesen durch KI-Analysen
Ein weiteres Feld, in dem die KI zur erheblichen Versorgungsoptimierung beitragen kann, ist das Vertragswesen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern. Klingt abstrakt, ist es aber nicht, wenn man bedenkt, dass die Basis aller Versorgungen aus den umfangreichen Vertragswerken und gesetzlichen Regelungen besteht, die dem Geschehen zu Grunde liegen. Die HMM hat vor einigen Jahren als logische digitale Er- gänzung den Online-Beitrittsmanager (OBM) auf den Markt gebracht. Hiermit lässt sich das Vertragswesen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern vollständig digital abwickeln. Verträgen der Leistungserbringer online beitreten, Fristenmanagement, Preise, Lieferdetails etc. sind hinterlegt. Riesige Datenmengen stehen für die Krankenkassen zur Steigerung der Versorgungsqualität zur Verfügung.
Durch die Nutzung der Versorgungsdaten kann das Vertragscontrolling bzw. die Vertragsgestaltung hinsichtlich Dauer von Versorgungspauschalen, inkludierte Service-Leistungen, Reparaturen oder auch Versorgungsarten automatisiert weiterentwickelt werden. Auch die Effizienz des Versorgungsprozesses spielt eine Rolle: Liefergeschwindigkeiten, Erreichbarkeiten, Beratungsqualität und Reaktionszeiten können gemessen und für eine viel bessere Qualität herangezogen werden.
KI hilft hierbei, die Qualität der Verträge und der gelieferten Hilfsmittel zu bewerten. Hierdurch wird wiederum die Versorgung der Versicherten verbessert, denn die spezifischen Bedürfnisse von Versicherten können in der Vertragsgestaltung optimal berücksichtigt werden. Durch die Nutzung retrospektiver Daten erhalten Krankenkassen nicht nur Einsichten in vergangene Leistungen, sondern entwickeln auch spezifische, datenbasierte Empfehlungen für die zukünftige Vertragsgestaltung und -optimierung. Beispielhaft seien hier erwähnt: Mustererkennung, Erfolgsanalyse, Kosteneffizienz, Versorgungsqualität.
Welche Bereiche wären noch denkbar?
Auf Seiten der Leistungserbringer sind ebenfalls noch viele Möglichkeiten vorhanden. Denken Sie an die Vorbereitung des Versorgungsprozesses. Heute haben wir unfassbar viele manuelle Tätigkeiten, von der Messung und Anamnese bis hin zu den administrativen Tätigkeiten wie: Anträge an Krankenkassen, Beratung, Abrechnung und „Geld-Hinterherlaufen“. Da aber Leistungserbringer sehr individuell organisiert sind, wird es länger dauern, bis sich digitale Tools in der Breite durchgesetzt haben. Hier sind wir als Anbieter auf dem Weg, viele kleine und integrative Tools anzubieten, die jeder Leis- tungserbringer für sich nach seiner Façon auswählen kann.
Wie sind die praktischen Erfahrungen im Einsatz von KI?
Die IT-Basis ist bei den Krankenkassen in der Versorgung das jeweils eingesetzte Krankenkassen-Kernsystem. Hier handelt es sich um komplexe Software im Sinne eines ERP-Systems. Damit haben die Hersteller der Systeme sehr viel Arbeit, so dass Spezialanforderungen häufig ein Nebendasein fristen, wie beispielsweise Automatisierung oder künstliche Intelligenz. Solche Lösungen werden dann häufig von Drittanbietern ent- wickelt und zum Einsatz gebracht. Wie zuvor gesagt, trägt der KI-Einsatz in den Lösungen der HMM bereits Früchte. Jedoch steckt die HMM dabei auch sehr viele Ressourcen in einen ständigen Lernprozess beim Thema „KI“. Wir schließen parallel zu den eigenen F&E-Aktivitäten entsprechende Partnerschaften ab, von denen wir gegenseitig profitieren – und somit auch unsere Kunden, aber in erster Linie natürlich der Patient!
Welche Grenzen sind dem Einsatz von KI gesetzt?
KI ist ein faszinierendes Werkzeug. Das volle Potenzial ist noch gar nicht absehbar. Im Gesundheitswesen sollte – meiner Meinung nach – die KI in medizinischen Prozessen im heutigen Entwicklungsstadium eine Ergänzung zum menschlichen Mediziner sein. Wissen, Analyse, Vorschläge von der KI, Therapie und Betreuung durch den Menschen: Das scheint mir der Königsweg für die nächsten Jahre zu sein.